Avda. de la Plata, 20 - 46013 Valencia
Teléfono: 963355110, extensión 123
Fax: 963348702
BOLETÍN DE INSCRIPCIÓN COMO SOCIO DE LA SVPD
Remitente (APELLIDOS, NOMBRE):
Fecha de nacimiento (dd-mm-aaaa):    DNI:
Domiciliado en:    CP:
Dirección:
Teléfono:    E-mail:
Centro de trabajo:
Especialidad:
Cargo que desempeña:
Situación laboral: En activo:   Paro:   Jubilado:   MIR:
Actividad docente: Si:   Cargo:   No:
Firma:  

DATOS BANCARIOS

Muy Sr. mio:
Ruego a Vd. curse las órdenes oportunas para que, hasta nuevo aviso, sean hechos efectivos, con cargo a mi cuenta, los recibos que la Sociedad Valenciana de Patología Digestiva presentará anualmente a mi nombre.
Atentamente,

Sr. Director del Banco:
Población:    CP:
Dirección:
Cuenta bancaria: Entidad:   Sucursal:   DC:   Nº:
Código IBAN
Titular de la cuenta:
NOMBRE y APELLIDOS:
DNI/NIF:
Domiciliado en:    CP:
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Fecha (dd-mm-aaaa):
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